Pour l’OMS « les réformes des systèmes de santé, […] ont généralement entraîné des recompositions institutionnelles qui se sont traduites par une multiplication, une diversification et parfois une spécialisation des acteurs de la santé. […] Aussi, de plus en plus fréquemment, ces relations [entre acteurs] reposent sur des arrangements contractuels, lesquels formalisent les ententes entre des acteurs qui s’obligent mutuellement. »

L’Association Juris Affaires Santé (AJAS) a organisé le 1^er décembre 2011 un débat sur le thème de la contractualisation en santé au cours duquel j’ai évoqué les difficultés que rencontrent les établissements de santé privés pour contractualiser avec les autorités publiques en France.

Sur la définition même de « contrat », le secteur privé et les pouvoirs publics divergent. Nous avons dans le privé une forte culture du contrat : il implique un engagement mutuel et permet une négociation entre les parties. A l’inverse, la notion de contrat administratif est ambigüe et installe une relation inéquitable entre les acteurs au profit de la puissance publique. Aujourd’hui, c’est le Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM) qui régit cette relation.

Pour voir une pleine application de la contractualisation en santé, il faut regarder du coté de l’Angleterre. Le monde anglo-saxon accorde une grande place au contrat dans son système politique et sociale. En santé, le National Health Service (équivalent du Ministère de la Santé) a mis en place une véritable contractualisation. Lorsque le NHS passe un appel d’offres, il définit des critères d’évaluation transparents et s’engage sur la durée, la qualité et la rémunération de la prestation attendue.

A l’inverse en France, les établissements privés sont plongés dans l’incertitude lorsqu’ils négocient avec les pouvoirs publics. Ainsi, lorsque le ministère de la Santé accorde une autorisation pour l’ouverture d’un service dans une clinique, la durée du contrat est de seulement 5 ans. Alors que l’ouverture d’un service représente un important investissement immobilier amorti par la clinique sur 25 ans…sans avoir la garantie que son autorisation sera renouvelée.

Il faut aussi que les autorités publiques soient plus transparentes dans les contrats qu’elles passent avec les établissements : ce qui est donné à l’un ne l’est pas à l’autre. Tous les établissements auraient intérêt à cette transparence.

Transparence et équité sont les deux principes qui doivent guider l’action publique. Une véritable contractualisation entre les acteurs reste à inventer. Elle permettrait d’obtenir des prestations de santé efficientes et économiquement justes.